لائحة تنظيمية للتأمين الصحي تحدد حقوق والتزامات الشركات والمستفيدين

أوجبت هيئة الخدمات المالية على شركات التأمين الالتزام بلائحة تنظيم نشاط الاشتراك في التأمين الصحي، التي أصدرتها بقرار رقم (58/2024)، وتتألف اللائحة من 6 فصول رئيسة: (التعريفات والأحكام العامة، والتراخيص، وعقود الاشتراك، والتزامات الأطراف، والجزاءات الإدارية، والرسوم)، وتحتوي على 16 مادة تفصيلية تهدف إلى تنظيم العلاقة بين شركات التأمين وشركات التأمين الصحي.

وعرّفت اللائحة نشاط الاشتراك في التأمين الصحي بأنه تعاون بين شركات التأمين وشركات التأمين الصحي لتوفير تغطية تأمينية ضد المخاطر المحتملة التي قد يتعرض لها الأفراد أو الكيانات. كما أكدت اللائحة أنه لا يجوز لشركات التأمين ممارسة نشاط الاشتراك في التأمين الصحي دون الحصول على الترخيص وفقًا لأحكامها.

وأوضحت اللائحة أن الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي تحدد نسبة مشاركة المرخص له في التغطية التأمينية، بحيث لا تتجاوز 49% من إجمالي التغطية التأمينية للشركة، ويكون المرخص له مسؤولًا عن التزاماته ضمن حدود نسبة مشاركته. كما يمنع تغيير هذه النسبة خلال فترة سريان الوثيقة إلا باتفاق كتابي بين الشركة والمرخص له.

وتحظر اللائحة على الشركات المرخصة لممارسة التأمين الصحي قبول مشاركة أقل من ثلاثة مرخصين لهم في هذا النشاط، بشرط أن تكون نسبة مشاركتهم مجتمعة لا تقل عن 15% من إجمالي القسط التأميني لكل وثيقة، موزعة بالتساوي بينهم.

وأشارت اللائحة إلى الإجراءات التي يجب على شركة التأمين اتباعها لتقديم طلب الحصول على الترخيص، حيث يتطلب ذلك تقديم نموذج معتمد يتضمن بيانات ومستندات مثل كشف الملاءة المالية للسنوات الخمس الماضية، وسياسة الاكتتاب والتسعير، وأداء المحفظة التأمينية للسنوات الثلاث الماضية، والأداء المتوقع للسنوات الثلاث المقبلة، بالإضافة إلى سياسات أمن المعلومات وإدارة المخاطر وإعادة التأمين الصحي. كما يجب تضمين تعهد بالوفاء بأي التزامات مالية تنتج عن الترخيص، وإيصال سداد رسوم الطلب، وأي مستندات إضافية تطلبها الهيئة.

وأشارت اللائحة إلى أن الترخيص يُصدر بقرار من الرئيس التنفيذي للهيئة خلال 60 يومًا من تاريخ استكمال طالب الترخيص لجميع البيانات والمستندات المطلوبة، وإذا انقضت هذه المدة دون رد يُعد الطلب مرفوضًا. كما أوضحت اللائحة أن مدة الترخيص تمتد لعامين، مع إمكانية تجديده لفترات مماثلة بناءً على طلب يُقدم إلى الهيئة باستخدام النموذج المعد لذلك، على أن يكون ذلك قبل 60 يومًا من انتهاء مدة الترخيص.

وأوجبت اللائحة البت في طلب التجديد خلال مدة لا تتجاوز 45 يومًا من تاريخ تقديمه، وفي حال انقضائها دون رد يُعد الطلب مرفوضًا. وتتحمل الهيئة مسؤولية إخطار طالب الترخيص أو طالب تجديد الترخيص في حالة عدم استيفاء أي من البيانات والمستندات المطلوبة، مع ضرورة استيفاء تلك البيانات خلال 30 يومًا من تاريخ الإخطار، وإلا يُعتبر الطلب كأن لم يكن.

وفرضت اللائحة على الشركة والمرخص له إبرام عقد يتضمن جميع الحقوق والالتزامات بين الطرفين، إضافة إلى الشروط المنظمة لتقديم الاشتراك. يجب أن يتضمن العقد، كحد أدنى، نسبة مشاركة المرخص له في التغطية التأمينية، ونسبة المشاركة في القسط التأميني، والرسوم الإدارية، وأي أتعاب أخرى ذات صلة، وكذلك سياسة إعادة التأمين وقيمة الإيداع الشهري للحساب المصرفي المشترك، بالإضافة إلى البيانات الضرورية لإدارة الوثيقة.

وألزمت اللائحة الشركة بإصدار الوثيقة والتسويق لها، وتولي كافة الإجراءات المتعلقة بالمطالبات، وتحديد القسط التأميني والتفاوض بشأنه، وضمان تحصيله في الوقت المتفق عليه مع العميل. وأوجبت على الشركة سداد مستحقات المرخص له خلال 30 يومًا من تاريخ استلام القسط التأميني، وفي حال عدم السداد تُفرض فائدة على القسط لصالح المرخص له وفقًا لسعر الفائدة الرسمي في مصارف سلطنة عمان بالإضافة إلى 1% من إجمالي المبلغ المستحق لكل عام.

وفي حالة إلغاء الوثيقة، ألزمت اللائحة الشركة بإرجاع مبالغ الأقساط التأمينية واجبة السداد للعملاء، وإدارة المطالبات الخاصة بالتأمين الصحي وتسويتها مع الأطراف المعنية. وأوجبت فتح حساب مصرفي مشترك لدى مصرف مرخص في سلطنة عمان، حيث يتم إيداع القسط التأميني وتوزيع نسبة مشاركة المرخص له، ويتم من خلاله سداد مطالبات التأمين الصحي، بالإضافة إلى موافاة المرخص له بتقارير الخسائر والتعويضات المتعلقة بمطالبات التأمين الصحي.

وألزمت اللائحة المرخص له بتغطية مخاطر الوثيقة وفقًا لنسبة اشتراكه في التأمين الصحي مع الشركة، وأوجبت عليه سداد قيمة مطالبات التأمين الصحي ضمن حدود نسبة مشاركته، على أن يتم إيداع هذه المبالغ في الحساب المصرفي المشترك. ولا يسمح له بإصدار الوثيقة أو التسويق لها، أو التعاقد مع شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي. كما يتعين على المرخص له إعادة ما تسلمه من أقساط تأمينية في حالة إلغاء الوثيقة إلى الشركة وفقًا للنسبة المتفق عليها، وذلك خلال 30 يومًا من تاريخ المطالبة. وفي حال عدم السداد خلال هذه المدة، تفرض عليه فائدة على القسط التأميني لصالح الشركة وفقًا لسعر الفائدة الرسمي في مصارف سلطنة عمان، بالإضافة إلى 1% من إجمالي الأقساط التأمينية سنويًا. كما يجب عليه الحفاظ على سرية بيانات حملة الوثيقة وعدم الإفصاح عنها لأي طرف آخر.

كما ألزمت اللائحة الشركة والمرخص له بإيداع المبلغ الشهري المتفق عليه في الحساب المصرفي المشترك، على أن لا يقل هذا المبلغ عن المتوسط الشهري لقيمة المطالبات المتوقعة. وتوجب اللائحة على كل من الشركة والمرخص له، وفقًا لنسبة مشاركته، تغطية أي نقص في الحساب المصرفي المشترك في حال تجاوزت قيمة المطالبات الرصيد المتوفر، وذلك خلال 15 يومًا من تاريخ إخطار الشركة للمرخص له بوجود هذا النقص. ولا تُجيز اللائحة إلغاء الحساب المصرفي المشترك إلا بعد انتهاء الوثيقة، وفي حال وجود رصيد متبقٍ، يجب توزيعه بين الشركة والمرخص له بحسب نسبتهما خلال 15 يومًا من تاريخ انتهاء الوثيقة.

وفي حال مخالفة أحكام هذه اللائحة، يحق للهيئة توقيع أي من الجزاءات الإدارية التالية: إنذار المخالف مع إلزامه بتصحيح المخالفة خلال 30 يومًا، أو فرض غرامة إدارية تتراوح بين 5000 إلى 10000 ريال عماني، أو وقف الترخيص لمدة لا تتجاوز 30 يومًا قابلة للتجديد، أو إلغاء الترخيص.

كما بينت اللائحة أن الهيئة تستوفي رسم دراسة طلب الترخيص بمبلغ 1500 ريال عماني، وإصدار الترخيص لمدة عامين بمبلغ 2000 ريال عماني، ورسم تجديد الترخيص لمدة عامين بنفس المبلغ، بالإضافة إلى 20 ريالًا عمانيًا لتعديل بيانات الترخيص، و20 ريالًا عمانيًا لطلب الاطلاع على أوراق وسجلات الترخيص، و20 ريالًا عمانيًا لرسم طلب صور أو مستخرجات الترخيص.

المصدر: لجريدة عمان