استشاري: إخفاء الفتق أو حصى المرارة يبطل تغطية التأمين للجراحة

أكد استشاري جراحة الثدي والجراحة العامة، الدكتور محمد الكيلاني، أن عدم الإفصاح الدقيق عن الحالة الصحية يُعد السبب الأكثر شيوعاً لرفض شركات التأمين تغطية تكاليف العمليات الجراحية، وذلك حتى في حال امتلاك المريض وثيقة تأمين سارية المفعول.
وأوضح الكيلاني أن الأطباء يواجهون هذه الحالات بشكل متكرر، حيث يُفاجأ مرضى يحتاجون لعمليات جراحية ضرورية برفض شركة التأمين تغطية التكاليف.

الإفصاح الطبي ضرورى لتكاليف التأمينوأشار إلى أن السبب في كثير من هذه الحالات يعود إلى إغفال المريض ذكر إصابته السابقة بحالات مَرَضية عند تعبئة نموذج التأمين، مثل الفتق، أو حصى المرارة، أو وجود ورم في الثدي، لافتاً إلى أن المريض غالباً ما يكون غير مدرك لأهمية هذا الإجراء البسيط الذي يحميه من رفض المطالبات مستقبلاً.
أخبار متعلقة آل الشيخ يدشن ملتقى وقاية للأمن الفكري ويؤكد: الإسلام بريء من التطرفبينهم 500 رضيع.. ”الإسعاف الجوي“ ينقل 10 آلاف مريض منذ 2011 .article-img-ratio{ display:block;padding-bottom: 67%;position:relative; overflow: hidden;height:0px; } .article-img-ratio img{ object-fit: contain; object-position: center; position: absolute; height: 100% !important;padding:0px; margin: auto; width: 100%; } الدكتور محمد الكيلاني
وبيّن الاستشاري أن الإفصاح الطبي هو إجراء إلزامي ورسمي يهدف إلى تحديد الأهلية التأمينية بدقة وتفادي النزاعات اللاحقة بين المريض والشركة.
ويتم ذلك عبر نموذج رسمي معتمد من مجلس الضمان الصحي السعودي، يُطلب من المستفيد تعبئته عند التقديم أو تجديد الوثيقة، متضمناً تاريخه المرضي وحالته الحالية، هو وأفراد أسرته المشمولين بالتأمين.
وشدد الدكتور الكيلاني على أن الإفصاح الكامل والصادق يُسهم في تسريع الموافقات الطبية ويضمن للمريض حقه الكامل في التغطية عند الحاجة.أبرز الحالات الصحيةوأشار إلى أن النموذج الموحد يُلزم المستفيدين بذكر مجموعة محددة من الحالات، من أبرزها الأمراض الوراثية والتشوهات الخلقية، وأمراض العيون كالمياه البيضاء والزرقاء، ومشاكل العظام والمفاصل كتمزق الأربطة، إضافة إلى الأمراض المزمنة كالأورام، وأمراض القلب والكلى، وحالات الحمل، وأي تنويم بالمستشفى خلال آخر 12 شهراً.
ونوّه الكيلاني إلى أنه لا يُطلب عادةً الإفصاح عن الأمراض الشائعة كالضغط أو السكري، إلا إذا ورد ذكرها صراحةً في نموذج الإفصاح.
وحذّر الاستشاري من أن الإفصاح غير الكامل أو المضلل لا يؤدي فقط إلى رفض المطالبات، بل قد يتطور إلى إلغاء وثيقة التأمين نهائياً.
وأكد أن تعبئة النموذج هي مسؤولية شخصية للمؤمن عليه، ولا يحق لصاحب العمل القيام بها نيابة عن الموظف، مطمئناً في الوقت ذاته بأن جميع بيانات الإفصاح تُعامل بسرية تامة ولا تُستخدم إلا لأغراض التأمين الصحي.

المصدر: صحيفة اليوم